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子宫癌大肠癌卵巢癌癌症确诊保险公司以保险等待期出现拒赔,二审获胜

来源:李梅胜律师发表时间:2014年09月03日浏览:1809

基本案情:2012年3月15日刘海某配偶吴某通过中国最大人寿保险公司深圳分公司业务员苗丽某购买了一份重大疾病保险,支付当年首期保险费10742元。2013年.三月份苗丽某找到吴某告知应当续交第二年保费了,愿意为期代缴,吴某基于信任给苗丽某一万现金当作第二年保费。岂料,五月份保险公司客服电话询问吴某因何没有续交保费,并且因为没有按时缴纳保费保险合同效力中止,吴某始知保费被苗丽某挪用,电话询问苗丽某,说暂时没钱,就当做借用。吴某没辙,只有自己续交保费,保险合同于2013年8月7日复效(重新生效),2013年 10月25日刘海某在深圳龙岗中心医院确诊罹患子宫癌、大肠癌、卵巢癌。进行手术治疗,同时给保险公司报案,保险公司经查勘核赔,以“复效之日起一年内明确诊断患本附加合同所指重大疾病,不属于条款约定的责任范围”而拒绝支付原告保险理赔金。

为此原告配偶找到本律师诉讼,要求被告承担保险金十五万元。

审理过程:经福田法院判决驳回原告全部诉讼请求,上诉至深圳中级人民法院,深圳中级人民法院判决被告支付原告保险金15万元,承担本案一审二审诉讼费

保险等待期:又称观察期,或免责期,是指寿险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿,这段时期称为等待期。等待期是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得的行为,也就是所说的逆选择 。而本案保险事故也即刘海某确诊癌症发生在等待期内,而双方签订的保险合同约定:在合同生效或者复效期一年后发生保险事故承担保险责任也即支付保险金的义务,并未明确规定保险期内一年发生保险事故保险公司应承担何种责任,这也是保险公司违反《健康保险管理办法》第二十七条保险公司销售健康保险产品,应当向投保人说明保险合同的内容,并对下列事项作出书面告知,由投保人签字确认:(一)保险责任;(二)责任免除;(三)保险责任等待期;(四)保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务;(五)是否提供保证续保以及续保有效时间;(六)理赔程序以及理赔文件要求;(七)组合式健康保险产品中各产品的保险期间;(八)中国保监会规定的其他告知事项。上述第三款的义务。未能加粗并明显提示有保险等待期。

最终深圳市中级人民法院以被告违反告知义务支持原告的诉讼请求。

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