报告编号：NO.20221230*****
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1.出口商：代码：
领证人姓名：电话：3.出口许可证号：
2.发货人：代码：4.出口许可证有效截止日期：
年月日
5.贸易方式：8.进口国(地区)：
6.合同号：9.付款方式：
7.报关口岸：10.运输方式：
11.商品名称：商品编码：
12.规格、等级13.单位14.数量15.单价(币别)16.总值(币别)17.总值折美元
18.总计
19.备注
申请单位盖章
申领日期：20.签证机构审批(初审)：
经办人：
终审：
填表说明：1、本表应用正楷逐项填写清楚，不得涂改、遗漏，否则无效
2、本表内容需打印多份许可证的，请在备注栏内注明。
3、本表填写一式二份
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