行政诉讼起诉状

原告：

名称：____ 地址：______________ 电话：___

法定代表人：姓名：_________________ 职务：___

委托代理人：姓名：______ 性别：______ 年龄：___

民族：___ 职务：___ 工作单位：_______

住所：_________________ 电话：___

被告：

名称：____ 地址：______________ 电话：___

法定代表人：姓名：_________________ 职务：___

诉讼请求：_______________________________

事实和理由：______________________________

此 致

_____人民法院

原告人：_______(盖章)

法定代表人：_____(签章)

____年__月__日

附：1、本诉状副本____份。

2、行政处理决定书__份。

3、其它材料_____份。