矛盾纠纷调解合约书

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：_______________

申请人：____________，男，_____________年_____月_____日出生，汉，现住__________市__________区__________镇__________村_____组。

职业：_______________厂操作工。

被申请人：____________，男，_____________年_____月_____日出生，汉，现住__________市__________区__________镇__________村_____组。

职业：_______________厂经营者。

纠纷简要情况：____________年__________月__________日晚7时左右，_______________在__________厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_____万余元。

_______________拒绝为其支付医疗费用。

_______________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由_______________承担所有的医疗费用;

2)_______________一次性补偿_______________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计_____万_____仟元;3)_______________与_______________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1)本协议签定之时，由_______________一次性支付给申请人_______________现金_____万_____仟元。

2)在_____________年__________月__________日前，由_______________为_______________付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)、调解员(签名)

___年___月___日(人民调解委员会印)