死亡赔偿金条约书

甲方：____________有限公司(用工企业名称)

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

乙方：____________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。

居民身份证号码：_______________

甲方单位职工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。

_______________于_____________年__________月__________日生，供养亲属情况：

父亲：_______________年龄_________出生日期____________职业家庭_________住址___________________________

母亲：_______________年龄_________出生日期____________职业家庭_________住址___________________________

妻子：_______________年龄_________出生日期____________职业家庭_________住址___________________________

子女：_______________年龄_________出生日期____________职业家庭_________住址___________________________

子女：_______________年龄_________出生日期____________职业家庭_________住址___________________________

为妥善处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

四、其他费用。

在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方_______________元。

上述

一、二、三、四项合计人民币_______________元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：_______________(盖印)

委托代理人：_______________

乙方：_______________

_____________年__________月__________日