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申请人:(姓名)性别:民族:
出生:______年____月____日原籍:
现住址:联系电话:
确认有效的通讯地址:邮政编码:
委托代理人:(姓名)性别:民族:
工作单位:职务:
被申请人:
法定代表人:(姓名)职务:
住所:
联系电话:
第三人:
仲裁请求:
1、
2、
3、
4、
事实和理由:
附件:1、《仲裁申请书》副本份;
2、证据清单及有关证据材料份。
申请人:
二○______年____月____日
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