故意伤害调解协议书
申请人:_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________法定代表人职务________________委托代理人________________被申请人:_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________法定代表人职务________________委托代理人________________事由:因____________________________(事由)产生争议,申请调解。调解请求:事实与理由:为此,向__________法院申请调解,请依法调解。
(申请人签名或盖章)
_______年_______月_______日