刑事附带民事诉状书

自诉人：________________

被告人：________________

案由：__________________________________________________________

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诉讼请求：

1. 追究刑事责任

2. 要求民事赔偿

事实与理由：___________________________________________________________

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证据和证据来源，证人姓名和住所：____________________________________________________________

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此致

_______________人民法院

自诉人：

代书人：

年 月 日

附：本诉状副本 份