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刑事附带民事诉求书
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刑事附带民事诉求书

原告:_____________性别:_______民族:_______出生日期:___________年___________月___________日住址:______________________身份证号:______________________(电话:______________________)

现住址:_______________________________

被告:_____________性别:_______民族:_______出生日期:___________年___________月___________日住址:______________________身份证号:______________________(电话:______________________)

诉讼请求:要求被告人_____________赔偿原告_____________被故意撞伤所花销费用:住院治疗医药费:___________________圆整(______________元,附医疗清单)

误工费:______________圆整(______________元,附医院证明及______________年一年工资单)

住院陪护费:______________圆整(______________元,附住院证明)

共计赔偿:____________________________圆整(______________元)

事实与理由:__________________________________________撞击外伤后致面部伤口长度大于6CM,伤势构成轻伤二级.

此致

______________人民法院

起诉人:______________

________年________月________日

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