住院病历书写格式及要求课件

住院病历书写格式及要求住院病历(又称大病历)是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。住院病历必须经带教医师(具有执业医师资格)签名。

一、书写内容包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查(专科检查)、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。

二、书写要求1一般项目：共13项，分7行书写；入院时间、病历采集时间(要写具体)，包括年、月、日、时。不允许有空项、漏项及误填。2主诉：指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。如有两个以上的主要诊断，应按合理的顺序先后列出。主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。无症状病人(定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人)可写诊断。例__肺癌根治术后_年_次化疗。3现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应按时间顺序书写。围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医“十问”，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。现病史与主诉时间必须相符。

(1)起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。

(2)主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

(3)病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。

(4)伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。

(5)诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应；和经治医疗机构、科室的名称等。

(6)一般情况：包括发病后的精神、体力状态、体重、饮食、大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。如果患有其他疾病，应写明患病的年限、诊断的医院、该疾病目前的情况；用药名称、剂量、服药次数；以及病情控制的情况等。4既往史：是指患者过去的健康状态及疾病情况，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史(传染病流行的时期应详细描述流行病史)、预防接种史、手术及外伤史、输血史、药物过敏史等(需描述有无免疫性疾病接触史)。感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。营养及新陈代谢_病：体重变化情况，有无营养障碍、多饮、多食、多汗及消瘦史。有无血脂异常情况。内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等史。循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。输血史：预防接种是：5个人史：记录出生地、居住地、居住条件及其期限，生活饮食习惯，有无烟酒嗜好及用量。有无毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史。婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应注明死因和日期。行经期(天)月经生育史：初潮年龄末次月经(或绝经年龄)。月经周期(天)36天例如：14____年11月30日(或50岁)。2830天生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况(包括流产、引产)，避孕药的使用情况及绝育手术等。6家族史：是记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄、死亡原因。如家族中有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。7体格检查：强调客观、实事求是，详细、准确不漏项。体格检查应当按照系统顺序进行书写，要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。包括：体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压

三、住院病历书写格式住院病历姓名第页病案号姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：年月日时婚况：病史采集时间：年月日时职业：病史陈述者：发病节气：主诉：简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。现病史：根据主诉的初步分析，深入系统而全面地询问疾病发生、发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后顺序询问和记录。现病史与主诉时间必须相符。1起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。2主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。3病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。4伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。5诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应：经治医疗机构、科室名称等。6一般情况：包括发病后的精神与体力状态、体重、饮食、大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。既往史：对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。营养及新陈代谢_病：体重变化情况，有无营养障碍、多饮、多食、多汗，有无消瘦史。有无血脂异常情况。内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等病史。循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄史。免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。药物过敏史：应当记录引起过敏的药物名称、用法、过敏的表现形式、治疗方式等。输血史：记录输血原因、量、次数等。预防接种史。个人史：

(1)患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。

(2)居住环境和条件。

(3)生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。

(4)过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。

(5)其他重要个人史。婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：行经期(天)月经生育史：初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)。月经周期(天)36天例如：14____年11月30日(或50岁)。2830天生育史：应包括妊娠次数、生产次数及生产情况(包括流产、引产)，避孕药的使用情况及绝育手术等。家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。体格检查T：，P：次/分，R：次/分，