正当防卫行政复议申请书
申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
请求事项:________________
事实和理由:________________
此致
_______________人民法院
申请人:_____________
___________年___________月___________日