征收社会抚养费分期申请书

__________人口和计划生育局：_________________

我们是乡(镇)村(居)组居民，于年月违反《人口与计划生育条例》第十四条、十五条的规定再生育第个子女。按照《社会抚养费征收决定书》(西)计生征字[200]第号，应当缴纳社会抚养费(人民币大写)：_________________万仟佰拾元。由于目前我们经济上确有困难，现申请分期缴纳，请予批准。

第一期：______________________年_____月_____日前交元;

第二期：______________________年_____月_____日前交元;

第三期：______________________年_____月_____日前交元。

申请人：_________________(签章)

_____年_____月_____日

乡镇计生办审核意见：_________________

计生办主任(签字)：_________________

县计生局审批意见：_________________

_____年_____月_____日

附：家庭困难情况证明或其他需要说明的情况。