医疗纠纷民事上诉状

上诉人：_________________姓名__________，性别__________，出生年月__________，民族__________，工作单位__________，职业__________，住址_____________，联系电话_____________。

被上诉人：_________________单位名称_____________(要写全称)，地址_____________，联系电话_____________，法定代表人(负责人)：_________________姓名__________，职务__________。

上诉人因___________一案，不服__________人民法院 __________ 年 __________ 月___________日( __________ )民初字第 __________ 号民事判决(裁定)书，现提出上诉。

上诉请求：

1、___________________

2、___________________

事实和理由：

_________________

此致

_______________市中级人民法院

上诉人：______________

______年______月______日

附：

1、本状副本_____份;

2、证据材料一部。