工伤保险待遇行政诉状

原告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________

民族：_____________职务：_____________工作单位：______________

住址：________________电话：_____________

被告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________

民族：_____________职务：_____________工作单位：______________

住址：________________电话：_____________

诉讼请求__________________

_________________

事实与理由_________________

_________________

证据和证据来源、证人姓名和住址

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

附：_________________合同副本__________份。

本诉状副本______份。

其它证明文件_____份。