遗弃罪诉讼状

自诉人：_________________姓名：____、性别：____、出生_____年_____月_____日：____、民族：____、出生地：____、文化程度：____、职业或者工作单位和职务：____、住址 ：____ 。

被告人：_________________同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。

案由：_________________列明案件罪名。

诉讼请求：_________________

请求法院依法惩处被告人_______________的_____________犯罪行为。

事实与理由：_________________

写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。证据来源：_________________

此致

_____________人民法院

自诉人：_________________

____年____月____日

附：_________________

1.本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。

2."案由和诉讼请求"栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

3."事实与理由"部分的空格不够用时，可以增加中页。

4.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。