患者病情评估制度

，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，特制定医院患者病情评估及治疗方案修改制度。

1、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

2、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。。

4、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。

5、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

6、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

7、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

8、当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的时候，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改。。

9、对于重大的治疗手段的修改或者变更时，主管医生必须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任决定是否向医务科报告。

10、对于向病情加重方向的治疗手段变更；对于无创转有创治疗的变更；对于使用有重大副作用治疗手段的变更；对于扩大手术范围的变更；对于破坏性手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，由科主任决定是否上报医务科，同时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。

11、对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。

12、对于涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照医学伦理的规定进行。

13、对于涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。

14、以上对患者病情评估及治疗方案修改制度，希望各临床科室认真执行，并将实际工作中遇到的问题反馈到医务科，以便改进。

一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗手术方案计划提供依据和支持

二、患者病情评估的重点范围包括:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等

三、患者病情评估工作应由具有主治医师以上技术职称人员完成

四、普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，icu患者应在15分钟完成，特殊情况除外

五、各科室根据具体情况制定35种疾病或项目的评估操作规范与程序，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等

六、评估结果应在病程记录中明确记录，有条件的科室可以制定专门的评估表格记录

七、各科室制定的评估操作规范与程序报医务科审核备案

八、医务科将定期检查督导，并作为一项重要的科室医疗质量评价指标

一、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴

二、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤

三、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助

四、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险

五、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施

六、一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况

七、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施

八、加强巡视至病情稳定巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报

九、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

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住院为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南版、》《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。

一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。

二、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

三、患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估四、患者病情评估规范：1、患者病情等级根据病历分型分为“A、B、C、D”四个等级。

医师要在患者入院24小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。

2、病例分型标准：A型：一般病例——凡病种单纯，病情稳定包括诊断明确，病情稳定的肿

瘤患者、无其他合并症的一般住院病例。

B型：普通急症病例——凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。

C型：复杂疑难病重病例——凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。

D型：病危病例——凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。

五、患者病情评估的程序：1、病例分型由值班或经治医师在接诊患者时及时全面地了解分析病情后，作出分型判断，24小时内记录在“入院记录”中。

2、住院患者再评估：如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断，入院3天内由主治医师及以上职称的人员按病例分型标准修改入院时不适当的分型，但不得随意将一般病例定为疑难病例病重病例、不得随意将疑难病重病例定为一般病例、也不得因患者病情在住院后有了新的发展或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例分型。病例分型需修正时，相应的病程记录上级医师查房中应体现上级医师的修正意见和理由，并应有医师签名。住院超过30天的患者应再次进行病情评估病历分型。出院应对病情进行最后评估。如住院期间患者病情发生变化，则根据病情重新进行评估。

七、手术前病情评估：手术前一天由主管医师根据患者病情及辅助检查结果，对患者进行综合评估，并将评估结果记录在术前小结中。

八、麻醉前病情评估：1、麻醉前病情评估主要是对患者合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；2、麻醉前病情评估是以患者详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对患者诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发患者生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向患者或亲属法定代理人说明。

3、麻醉前评估的重点：循环功能含血容量与血红蛋白及呼吸功能含呼吸道通畅与否，凝血功能和肝肾功能。

为了切实保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生文件精神要求，结合实际工作情况，制定患者评估管理制度。

一、对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

二、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

三、患者病情评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

四、医院职能部门定期检查、考核、评价和监管科室患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

五、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，及时详细告知患者可能面临的风险，并请患者或亲属、监护人签字。

六、病人入院后，主管医师应在48小时内对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等，重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。

七、对病人在入院后发生的特殊情况，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

八、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

九、麻醉科手术室实行，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

十、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。

十一、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。

十二、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。

十三、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

十四、主管医师在患者入院后48小时内病人情况进行全面评估，做出正确诊断。

制定治疗方案并记入病程，住院期间根据病情变化随时评估。主管医师将评估结果告知患者并签字，同时记录病历中。

一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估。

五、执行患者病情评估人员的职责一在科主任护士长指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

二随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

三在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

四评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

五积极参加患者病情评估、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估一医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

二按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。

三手术或介入诊疗患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

四患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。

五住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

六患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

七对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

七、护理对患者的病情评估一初次评估：1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。

2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、二再次评估1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。

2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。

①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。

八、教育监督考核机制一对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织12次患者病情评估培训，提高评估工作质量。

二本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。

三医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

四对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

医院为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。

一、目的：保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理。

二、评估的范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。

三、评估重点环节：1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门急诊观察。

若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。

2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。

4、手术病人术前、术后的病情评估。

5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。

6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。

7、病情的阶段小结。

8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。

四、评估的记录患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

五、告知要求：首次评估结果填写“住院病人评估表”，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等告知患者或委托人。

六、评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。

以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。

七、注意事项：1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。

3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。

4、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。

必要时可会诊，再集体评估。

八、医务科将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。

住院病人评估表科室床号住院号一般姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：步行轮椅平车背入第次入院资料病史采集、体检：经管医师值班医师进修医师联络人电话与患者关系态度：关心不关心过于关心无人照顾基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：无有：手术外伤史：无有：个人特殊嗜好：无有：家族遗传及传染病史：无有：大小便：正常异常：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它.体格检查：TPRBP体重阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：风险因素评估心脑血管：无有：呼吸系统：无有：消化系统：无有：神经系统：无有：其他：无有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级：一般病重病危处置结果：收治转院护理等级：特级护理一级护理二级护理三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号CHA手术风险评估表试行患者姓名：科别：住院号：日期：手术名称：病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：否是原因：患者目前情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它.体格检查：TPRBP体重阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：观察病情：及时不及时原因危急值处理：及时不及时原因调整治疗方案：正确不正确理由上级医师查看病人：及时不及时原因执行医嘱：及时不及时原因输血：及时不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳没有沟通无法沟通其它对心理不稳定患者进行心理干预：是否原因：会诊：否是会诊科室院内、院外转科：否是转科、转院评估等级：一般病重病危护理等级：特级护理一级护理二级护理三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出院前评估出院时患者情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它.体格检查：TPRBP体重阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：出入院诊断：符合不符合出院时疗效判断：痊愈好转转院自动出院死亡其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是否原因评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间1手术切口清洁程度I类手术切口清洁手术手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口相对清洁手术上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者麻醉分级ASA分级3手术持续时间0分P1：正常的患者；0分T1：手术在3小时内完成T2：完成手术超过3小时0分P2：患者有轻微的临床症状；0分1分0分P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；0分1分1分P6：脑死亡的患者1分III类手术切口清洁污染手术开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施心内按摩除外的切口IV类手术切口污染手术严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管1分4手术类别1、浅层组织手术2、深部组织手术1分3、器官手术4、腔隙手术随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染浅层感染深层感染在与评价项目相应的框内打钩“√”后，分值相加即可完成！急诊手术手术医生签名：手术风险评估：手术切口清洁程度分+麻醉ASA分级分+手术持续时间分=分NNIS分级：级麻醉医师签名：巡回护士签名：住院病人风险评估流程图注：对于存在纠纷隐患者的危重症病人，科室要及时上报医务科及护理部。

门诊患者门诊医师进行初步评估门诊治疗住院治疗住院医师对入院病人进行风险评估定等级出院分科收治及时告知患者医疗风险，保障医疗安全病情转危再次评估定级继续治疗转ICU达到出院标准，进行出院前评估危重病人评估