医疗服务质量活动方案

各科室：

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量才能保障医疗安全，产生良好的社会效益。为正确有效实施标准化医疗质量与安全管理，按照《金堂县卫生局关于开展“医疗服务质量年”活动实施方案》的文件精神，结合我院实际情况，制定了医院的“，内容如下：

一、指导思想

以党的十八大精神为指导，深入贯彻科学发展观，结合“三好一满意”、“医疗质量万里行”和“抗菌药物专项整治”活动的

深入开展，以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，规范服务行为，保障医疗安全，构建和谐医患关系，努力为人民群众提高安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、实施依据

（一）卫生部《二级综合医院评审标准（20__年版）实施细则》

（二）成都市《20__年成都市医疗服务与质量评价标准》

（三）《金堂县卫生局关于开展“医疗服务质量年”活动实施方案》

三、工作内容

（一）加强医疗服务管理，强化服务意识

深入开展预约诊疗服务，简化就医手续，全面落实“三好一满意”活动要求，不断改善服务态度，建立健全医院优质服务长效机制，加强出院患者随访工作，不断提高随访患者量，提高医疗服务满意度。积极推动志愿者服务，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医院关系和谐。

（二）健全医疗质量管理体系

医疗质量管理体系包括医疗质量与安全管理委员会及各相关职能部门、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导各相关组织工作。医疗质量与安全管理委员会应根据医院总体的质量与安全管理目标，制定医疗质量与安全的管理目标，每季度召开委员会工作会议，部署和安排工作内容，对质量管理中存在的问题和开展情况进行总结、分析。加强各部门的质量管理协调机制，各职能科室认真履行工作职责，按照质量管理内容制定本部门的工作计划，定期开展质量督查工作，定期分析评价。

科室质量与安全管理小组根据本科室工作要求及医院医疗质量与安全管理目标制定科室的质量与安全管理目标，每月开展质量与安全管理工作，工作有记录。

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，要不断提高个人素质和医疗技术水平。在质控过程中，重点加强十三项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制措施的实施。

（三）加强医疗质量管理制度建设

建立健全工作制度、岗位职责，不断完善质量管理制度，制度建设覆盖医疗全过程。加强院科两级的制度培训工作，促进医务人员掌握并遵循本岗位相关制度，各职能部门定期对制度落实情况进行督查，不断整改提高。

（四）建立医疗质量关键环节、重点部门管理标准

加强医疗活动中的薄弱环节和重点环节管理，保证危急重症患者的优先处置，加强合理用血、安全用血的教育培训，提高用血安全，严格落实围手术期管理制度，要求医务人员术前、术中、

术后做到合理评估、方案择优、密切观察。药剂科、医务科加大对合理用药、安全用药的督查力度，根据各专科情况，制定各科室药品管理目标和奖惩办法，规范医院药物管理。

各职能部门按照管辖内容对急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室产房等重点部门制定管理标准，对各项管理标准与措施的落实情况定期检查、分析、反馈。

（五）强化三基技能培训与考核

将医务人员的再培训与再教育作为一个常抓不懈的工作，院科两级要根据不同层次和专业的卫生技术人员制定“三基”培训内容，科室每月开展三基培训、每季度进行三基考核，医院每半年一次进行全院性的三基考核，并将三基考核成绩纳入医师资格准入等质量考核的标准。

（六）保障患者安全

严格落实《患者十大安全目标管理》，确立查对制度，对患者施行唯一标识管理，在标本采集、给药、输血等诊疗活动及操作前对患者进行身份确认，有明确的患者转科交接时的身份识别制度和流程，医务人员熟知并履行。确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤，严格按照相关制度与流程执行口头医嘱。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。对员工进行手卫生培训，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%，不断提高医务人员手卫生的依从性。不断规范特殊药品的管理，药品的存放、标识、贮存方法符合规定。根据临床需要和实践总结，不断完善危急值管理制度，更新危急值项目表，规范工作流程，医技部门及医护人员在发现和接获危急值信息后要及时正确的处理，职能部门定期对危急值报告制度的落实情况和有效性进行评估。防范与减少患者跌倒、坠床、压疮等不良事件的发生，对高危患者进行风险评估，有效干预，职能部门进行督促、检查、总结、反馈，持续改进此项工作。

（七）建立医疗风险防范体制

根据《二级综合医院评审标准实施细则（20__年版）》的相关要求，我院于20__年制定了《金堂县第二人民医院医疗风险管理实施方案》，方案中明确了各类风险预警的内容及措施，同时建立了不以处罚为目的的医疗安全不良事件上报制度，医院各部门应提高对医疗安全不良事件管理的认识，对工作中可能发生的、即将发生的、已经发生的各类不良事件应采取积极有效的处理措施，医务科作为医疗质量与安全管理的责任部门，要定期对发生的医疗安全不良事件进行总结、分析、归类，采取防范措施，不断提高医疗安全工作管理。

（八）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库

各类信息数据作为制定质量管理目标及工作评价改进情况的客观依据，在质量管理工作中尤为重要。为尽量准确地收集各类数据，除依赖信息管理系统外，信息科作为数据集中归口部门，对各类数据进行分类管理，各职能部门共同协作，定期对各类数据进行分析评价，并运用数据结果作为管理工具。

（九）规范医疗技术管理

按照卫生部及省卫生厅等相关部门的要求，建立健全我院的医疗技术管理制度，医疗技术管理委员会负责贯彻落实医疗技术的准入、应用、监督、评价工作，对全院的医疗技术进行分类、分级管理，成立医学伦理委员会，承担医疗技术伦理审核工作。按照新技术准入的管理规定，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。建立医疗技术风险处置与损害处置预案，对有可能造成不良后果的医疗技术进行及时有效的干预。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入管理，并建立有效的考核机制和“再评定”“再授权”机制，医务人员严格按照技术准入标准开展医疗技术，切实保证操作安全。

（十）进一步完善临床路径与单病种质量管理

我院自开展临床路径与单病种这项工作以来一直在摸索中前进，按照二级综合医院评审新标准的要求及时修订了我院的临床路径与单病种管理实施方案，按照标准要求成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组，明确各组织的职责。在临床路径与单病种工作开展过程中，各职能部门应明确各自的职责和分工，严格按照诊疗规范和工作要求对临床路径与单病种的实施实行全程监控，将平均住院日、诊疗效果、再住院率、再手术率、并发症等列入监测范围，各部门要建立有效的协调机制，对工作中存在的问题及时反馈、总结、改进。开

展临床路径满意度调查，了解医务人员及患者的依从性，不断完善和改进路径管理。

（十一）加强住院诊疗和手术质量管理

职工自觉履行好岗位职责，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，科主任、护士长作为科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实，加强对医疗质量与安全关键环节、重点部门和重要岗位的质量与安全管理。建立科室重点病种、重点手术等质量管理数据库，为质量管理提供有力证据。抓好三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实，做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改、返回。做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

（十二）急诊质量管理

按照《急诊科建设与管理指南》和《医院感染管理办法》的相关要求，加强急诊科的设施建设和人员队伍建设，不断加强急诊医护人员的急诊专业培训，保证其能胜任急诊工作。统一规范

急诊服务流程，明确各部门、各科室职责分工，严格落实首诊负责制、危重患者优先处置制度等相关规定，保证急诊绿色通道的通畅。内、外科提供“24小时_7天”连贯不断地急诊服务，规范妇产科、儿科、口腔科等科室的急诊服务流程及人员配备，要求药学、医学影像、临床检验等部门能配合急诊工作提供“24小时_7天”连贯不断地急诊服务。加强急诊检诊、分诊人员的培训，根据病人病情实施有效评估，建立急诊抢救和会诊的相关制度，保证急危重症患者得到及时抢救，非危急重症患者得到妥善处置。

（十三）规范门诊流程管理和门诊质量管理

开展预约诊疗服务，合理分配门诊医疗资源，满足门诊患者就诊需要。及时公布门诊医师出诊情况，方便患者获取医疗信息。提高门诊及窗口工作人员的服务意识，提供导诊、分诊、护送服务，避免因非医疗因素发生的医患矛盾。加强门诊病历、门诊处方、门诊登记及各类申请报告的书写管理，职能部门定期对门诊工作进行督查，提高门诊医疗质量和患者满意度。

（十四）输血质量管理与持续改进：

落实《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，制定医院用血管理制度。定期召开输血管理委员会会议和科学合理输血知识培训，加强医务人员合理用血、安全用血的意识，提高用血安全。科室每月对临床医师合理用血情况进行评价，医务科定期对医师合理用

血情况进行督查并将评价结果作为医师用血权限的认定。完善医院紧急用血预案，相关人员熟知工作流程，保证用血及时性。开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。建立质量监测、考核和信息反馈制度。制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

（十五）进一步加强药事管理工作

贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定，完善规章制度和各岗位标准操作规程，药事管理与药物治疗学委员会每季度召开工作会议，制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。规范药品采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。加强对特殊药品的管理，麻、精药品实行三级管理和五专管理。药剂科要统一规范各临床科室药品的领用、补充和保管，科室有急救等备用药品目录及数量清单。开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的管理。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。

（十六）进一步加强护理工作

根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划和周工作计划。根据工作计划制定具体考核办法。按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。由护理部质控组、各专业质控小组共同完成各科室护理质量检查；病区质控小组完成本科室护理质量自查。将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将整改措施由护士长传达给全院各科护理人员。护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

（十七）加强院感和医疗废物处置管理

按照《医院感染管理办法》等规章要求，不断修订和完善医院感染的预防与控制制度，院感科负责医院感染工作，履行自身的岗位职责，每季度召开院感管理委员会会议，对感染管理现状进行分析。加强各类人员的医院感染管理培训，实施全员培训。对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测，降低院感发生率。定期开展手卫生培训，提高医务人员手卫生依从性。建立细菌耐药监测及预警机制，开展细菌耐药监测，指导临床合理使用抗菌药物。

（十八）病历管理与持续改进

贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（20__年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定，医疗文书书写及时、准确、完整、规范，提高病案三日归档率。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。从院科两级加大病历书写培训力度和督查力度，新职工上岗前进行病历书写规范教育，科室质控小组要对重点病历、重点人群病历进行重点质控，对存在的问题要进行追踪管理，提高科室病历质控力度和有效性。医务科从环节和终末各个环节对病历书写情况进行督查，制定完善的质量控制计划、标准和奖惩办法，加大病历质量检查覆盖面，做到点面结合。加强门、急诊病历的书写管理，定期抽查门、急诊病历书写情况，提出整改意见，持续改进。

四、活动步骤

（一）动员部署（20__年3月）

制定活动方案，明确工作重点，组织全员职工学习卫生局文件精神和本院的工作内容。

（二）组织实施（20__年3月至11月）

1.自查自纠阶段（3月20日前）

对照活动方案，扎实开展自查自纠，及时发现工作中存在的问题，提出整改方案。

2.整改提高阶段

针对自查自纠阶段发现的问题，积极研究解决方案，不断提高医疗质量管理。

（三）迎检阶段（20__年10月31日之前）

做好准备迎接县专家队的检查。

（四）总结评估（20__年12月）

总结前一阶段工作中存在的问题及下一步工作的重点，进一步健全医疗质量管理体系和医疗安全管理机制。

五、工作要求

（一）加强组织领导

切实加强组织领导，客服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，加强培训工作，提高医务人员的医疗服务质量和安全意识，切实保障医疗质量和医疗安全。

（二）营造良好氛围

加强协调机制，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展，积极推出一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型推广交流，为医院的发展营造良好的社会氛围，建立健全医疗质量管理与控制体系奠定坚实基础。

（三）建立长效机制

不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、常态化管理，形成持续改进服务质量、保障医疗安全的长效机制，促进“医疗服务质量年”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量，提高群众满意度。

金堂县第二人民医院

20__年3月12日