法律援助申请书

申请人基本情况

姓名________性别________，________年________月________日出生，________族

身份证号码：________________________职业：________________________

工作单位：________________________户籍所在地：________________

联系电话：________________

文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上

身体状况：□健康□残疾□严重疾病

人群类别：□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人

□妇女□一般贫困者□进城务工人员□其他

是否曾申请过法律援助：□否□是前次申请时间：________________

地点：________________________申请编号：________________

是否持有法律援助受援证：□否□是(受援证号码：________________)

申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：□原告□被告□第三人

行政诉讼:□原告□被告□第三人

劳动仲裁：□申请人□被申请人

非诉讼：□申请人□被申请人

刑 事:□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉□自诉人的法定代理人□被告人 其他：________________

申请法律援助援助方式

□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理(包括刑事附带民事诉讼)□行政诉讼代理□劳动仲裁代理□非诉讼代理

申请事项法律状态

□本案已经进入执行程序中法律援助中心提供执行阶段的执行援助□尚未进入法律程序□诉讼中□侦查□起诉 □一审

□二审□审判监督程序□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复

申请法律援助的案情及理由概述：________________________________________________

申请人基本经济情况：

□无收入□有稳定收入(含工资、离退休金)，每月________元

□救济金，每月________元

_____年_____月_____日