医院科室质量监控实施细则

一、上级医师查房记录本(主任或副主任医师或科主任)要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称,着重记录上级医师对下级医师的指导作用,提出指导性意见。从以下六个方面查房:

1、 检查病历书写质量,提出修改意见;

2、 审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划;

3、 对重大手术审查手术方案,检查术前准备情况,提出指导意见;

4、 解决主治医师(或住院医师)提出的诊疗问题,对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法;

5、 对是否作出特殊检查作出决定,并对病人进行进一步的询问和检查;

6、 对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见,对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计,对疑难病提出指导性的参考文献。

二、 疑难病讨论记录本:对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论,要求记录时间、地点,参加人员、主持人(该科的学术带头人,主治以上职称)。经治医师报告病史,各级医师意见,重点记录诊断、治疗方面的确切意见,主持人总结,记录医师签名等。

三、 急危重症抢救记录本:要求记录抢救时间(具体到分)、地点、参加抢救全体人员姓名、职称;患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程,抢救的详细经过及措施,以及抢救结果(成功或失败),记录者签全名。

四、 死亡病例讨论记录本:对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论(尸体解剖者尸解前讨论)。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人(学科带头人,主治以上医师或医务科组织),经治医师报告病史,死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断(包括中医、西医两种诊断),详细记录诊断治疗经过,病情恶化经过、抢救经过及主要措施,记录死因分析及应吸取的教训,主持人总结,记录者签全名。

五、 医疗质控记录本:此本占全科质控分数的50%,它集中反映科内医疗技术质量的水平,根据医院分级管理对各科的要求,对科内病历书写存在的问题进行分析,找出原因,提出下一步整改措施,对各种率进行统计分析,对未完成的指标应找出原因,并提出解决办法和整改措施,可每月、季、半年和年终各分析一次。

六、 会诊记录本:包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊,记录时间、患者姓名、性别、年龄,住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称,然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊,记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

七、 业务学习记录本:记录院内或科内举办的讲座,记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容,亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录本内。

八、 差错事故记录本:要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。

九、 实习带教本:要求记录实习生带教老师姓名、职称,实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试(核)等,带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。

十、 科会记录本:记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等(如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等)。