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李同红律师
工亡赔偿协议书范本

我朋友在建筑工地上班,上个月因为高空作业不小心坠落,导致颅内出血抢救无效而亡。如今要求要填写一份工亡赔偿协议书,我想替我朋友咨询一下,工亡赔偿协议书范本是什么样的?

咨询编号:4607285|甘肃-武威|2016-12-28 13:39|2 位律师回复
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杨红森律师

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鉴于:

乙方之妻(夫) 系甲方工人,因工作原因于 200 年 月 日发生工伤事故,因医治无效于200 年 月 日死亡。为妥善解决 死亡善后事宜,甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》、《 省实施<工伤保险条例>办法》达成赔偿协议如下:

第一条 赔偿对象

1、甲方工亡职工( )的赔偿权利主体人员范围( 、 、 、 );

2、乙方承诺已得到以上所有近亲属的授权及认可,保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议;

2、在乙方签订本协议后,乙方应保证及促使甲方工亡职工( )的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。

第二条 赔偿金额及方式:

按照《工伤保险条例》及《 省《工伤保险条例》实施意见》及 市统计局发布的城镇职工上年度年均工资计算,甲方应当向乙方赔偿的全部金额为 元,其中丧葬补助金 元,供养亲属抚恤金 元,一次性工亡补助金 元,

其他费用(包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等) 元。

除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

经甲乙双方协商,具体赔偿方式为:本协议生效后 日内,由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部赔偿金额(转帐/现金) 元;

第三条 赔偿效果

1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后,乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。

2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

如乙方违反上述约定,则构成违约,应承担以下违约责任。

第五条 违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容,则构成违约,违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的,违约方应向守约方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

第五条 争议解决

本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时,应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议,则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。

第六条 其他

本协议可根据各方意见进行书面修改或补充,由此形成的补充协议,与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人签字之日起生效。本协议一式两份,双方各执一份,具有相同法律效力。

甲方:

法定代表人或授权代表签字:

签订日期: 年 月 日





乙方:

签订日期: 年 月 日

2016-12-28 13:40

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成都律师团队律师

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甲方:

  法定代表人:

  委托代理人:

  乙方: ,系受害人 之 (写明与受害人的关系)。

  现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:

  甲方单位员工 ,因工作原因于 年 月 日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。其供养亲属情况:

  父亲:姓名   年龄   出生日期   职业  家庭住址

  母亲:姓名   年龄   出生日期   职业  家庭住址

  妻子:姓名   年龄   出生日期   职业  家庭住址

  子女:姓名   年龄   出生日期   职业  家庭住址

  子女:姓名   年龄   出生日期   职业  家庭住址

  为妥善处理 死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:

  一、甲方赔偿乙方丧葬补助金: 元;

  二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金 元;

  三、甲方一次性赔偿死亡补助金 元;

  四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方 元。

  上述一、二、三、四项合计人民币元 元。

  五、付款方式和付款时间;

  六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

  七、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  甲方:(盖印)  乙方:

  委托代理人: 电话:

  电话:

  年 月 日 年 月 日

  附:1、赔偿法律依据

  赔偿法律依据

  依据:2003年4月27日中华人民共和国国务院令第375号公布 根据2010年12月20日《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》修订

  第三章 工伤认定

  第十四条 职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

  (一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

  (二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

  (三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

  (四)患职业病的;

  (五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

  (六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

  (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

  第五章 工伤保险待遇

  第三十九条 职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:

  (一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;

  (二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定;

  (三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

  第七章 法律责任

  第六十二条 用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的,由社会保险行政部门责令限期参加,补缴应当缴纳的工伤保险费,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

  依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

  用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。

  赔偿金额计算标准

  1、甲方赔偿乙方丧葬补助金:2010年重庆市建筑行业月职均工资2334.5X6个月=14007元

  2、供养亲属抚恤金:孩子(19岁—6岁)年X12个月X5500元月工资X0.3系数=237600元;老人是5年X12个月x2人X5500元月工资X0.3系数=198000元,

  合计:435600元

  3、一次性工亡补助金:2010年全国城镇人均可支配收入19109元X20年=382180元

  4、以上合计:甲方赔偿乙方丧葬补助金14007元+供养亲属抚恤金435600元+一次性工亡补助金382180元=831787元。

2016-12-28 13:41

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律师回答

华律网顾问团律师

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下面是我之前保留下来的,这是关于漏水赔偿协议书的范本,具体赔偿项目要根据你实际情况来定。房屋漏水赔偿协议书甲方:__________乙方:__________经双方协商一致,现__________(甲方)与__________(乙方)就房屋漏水赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:一、甲方__________愿一次性赔偿乙方__________木地板砖损失___---___cm2,折合人民币__________元。(其中_____cm2的木地板砖为日后如有翘起做替换品备用)。二、对于墙体漏水造成的水印问题,经双方达成协议,由甲方__________出钱乙方__________找人从新粉刷,费用共计人民币__________元。(其中因粉刷墙体给乙方带来不便,甲方愿意补偿乙方误工费__________元,包含在其粉刷费用内)。三、经双方签署协议后,甲方__________按照协议上(一、二)项条款一次性支付乙方__________赔偿费用合计人民币________元。(大写--)____________________________元整。四、上述费用支付给乙方后,由乙方__________自行安排处理,其安排处理的方式后果不再与甲方__________有任何关系。五、甲方__________履行赔偿义务后,乙方__________保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方__________提出其他任何赔偿费用要求。六、甲方__________履行赔偿义务后,就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦有乙方__________自行承担,甲方__________对此不再承担任何责任。七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。九、本协议为一次性终结处理协议,本协议一式两份,双方各执一份,经双方签字、捺手印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。甲方(签字)乙方(签字)见证人(签字)年月日年月日年月日

2017-08-28 11:35

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