劳动仲裁调解协议书范本

劳动仲裁调解协议书

申请人：_________，男，汉族，_________年____月____日出生，住_________省_________县_________镇_________村_________号，系死者_________之子。

被申请人：_________公司。

法定代表人：_________，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属_________与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为_________于____年____月____日在_________省_________市_________路_________镇_________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币________元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_________其他亲属同意该协议书，否则由_________承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：________                  被申请人：________

_____年_____月_____日           _____年_____月_____日