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工伤待遇仲裁申请书怎么写

来源:华律网整理 2022-12-10 31420 人看过
报告编号:NO.20221210*****

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我们在工作时总会不小心受到伤害,那么我们就要进行工伤的认定与赔偿。可是如果我们与用人单位不能达成一致意见的的话,我们的利益就不能得到充分的保障,这时候我们就要进行劳动争议仲裁了,工伤待遇仲裁申请书怎么写?下面华律网小编整理了以下内容为您解答,希望对您有所帮助。

工伤待遇仲裁申请书怎么写

申请人:王某,男,汉族,1986年XXXX日出生,住址四川省XXXXX。

被申请人:巴中市某建材公司

法定代表人:李XX

请求事项:

裁决被申请人一次性支付交通费用XX元,停工留薪期工资XX元,一次性伤残补助金XX元,医疗补助金和伤残就业补助金XX元,总计XX元。

事实与理由:

2007年XX月,被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。2007年XXXX日下午,申请人王某在处理输送带故障时,不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断:1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定,2007年XXXX日,巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤。2008年XXXX日,巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残,无护理依赖。

申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事,而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为12个月的本人工资,……(二)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此,被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月XX元共XX元。根据规定,被申请人所在工伤保险统筹地巴中市2007年度职工月平均工资XX元【巴中市2007年在岗职工年平均工资为XX元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为XX元。

同时,被申请人还应支付交通费用XX元。以及停工留薪期12个月工资XX元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条规定,依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》条规定,特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

此致

申请人:

年月日

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引用法条:
[1]《劳动争议调解仲裁法》第二十八条
特邀律师:
陈龙吟团队律师 四川成都

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