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住院病历质量评价标准

来源:华律网整理 2022-12-19 28072 人看过
报告编号:NO.20221219*****

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病历书

写项目标准

华律网

分值基本要求缺陷内容扣分

标准注释

页10分准确填写首页各项内容,不能空项*首页医疗信息未填写或重大医院感染漏诊、漏报乙级

缺科主任签名3

缺主治医师或住院医师签名2/项

门急诊诊断或入院诊断未填写1/项

出院诊断或手术操作名称栏未填写2/项

医院感染或出院情况栏填写错误2/项

病理诊断栏空白或填写错误1

药物过敏栏空白或填写错误1

各栏项目填写有缺陷0.5/项

入院

记录;

24小

时内

出入

院记

录及

内入

院死

亡记

录15分1、入院24小时内按规定完成住院病历。

2、一般项目填写不全。

3、主诉体现症状+(部位)+时间,能导出第一诊断

4、现病史必须与相关、相符,能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及结果,饮食、睡眠、大小便等一般情况。要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确,有鉴别诊断资料。

5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史的项目内容齐全。

6、体格检查项目齐全,要求全面系统的记录,详细记录专科情况。

7、正确书写诊断(初步诊断、最后诊断、修正诊断、补充诊断)*缺入院记录

(实习进修使用期医生书写无本院有执业资格医师签名视为缺入院记录)丙级

未在患者入院24小时内完成入院记录5

患者一般项目填写不全0.5/项

主诉不能导出第一诊断,或以诊断代替主诉3

主诉描述有缺陷或现病史发病诱因描述不清1/项

主诉与现病史不符合或现病史主要疾病发展变化过程描述不清2/项

缺与本次入院有关的重要阴性症状记录2

发病后诊治情况描述不清楚或症状描述不全1/项

缺既往史或个人史或婚育史或女性缺月经史或家族史2/项

既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷或基本内容不全1/项

个人史或家族史或月经史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1/项

缺体格检查10

体格检查遗漏主要阳性体征3

体格检查顺序颠倒或记录有缺陷或缺有鉴别诊断意义的阴性体征1/项

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医疗纠纷鉴定规定有哪些内容

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关于医疗纠纷鉴定规定有哪些内容的问题,华律网律师从法律角度分析如下: 医疗纠纷鉴定内容有: 1、医疗行为是否存在过错; 2、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系。 法律依据: 《医疗事故处理条例》第十六条,发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。 封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。

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精神损害赔偿法定情形

法律顾问律师1小时前回复:

关于精神损害赔偿法定情形的问题,华律网律师从法律角度分析如下: 按照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》规定,在下列几种情况下可以请求赔偿精神损害: 1、公民的生命权、健康权、身体权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、人格尊严权、人身自由权受到侵害时,可以依法请求赔偿精神损害。 2、违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或其他人格权利的,受害人有权依法请求赔偿精神损害。 如宣扬别人婚恋生活,在新婚夫妻房间安装监视设备,私自拆开他人信件了解他人的秘密等都属于违反社会公德侵害他人隐私的行为,受害人可以要求侵权人赔偿精神损害。 3、公民去世后,其姓名、肖像、名誉、荣誉、隐私、遗体等人格权利受到非法侵害,使死者近亲属遭受精神痛苦的,死者的近亲属也可以依法请求赔偿精神损害。 4、监护权受到侵害引起精神损害,受害人可以依法要求赔偿精神损害。 5、特定纪念物品遭受灭失或毁损引起精神损害的,受害人可以请求赔偿精神损害。 造成他人精神损害,侵权人承担哪些责任《解释》第八条规定因侵害致人精神损害,但未造成严重后果,受害人请求赔偿精神损害的,一般不予支持,人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权人精神损害,造成严重后果的,人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外,可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 依此规定可以看出,造成他人精神损害且后果严重的,受害人根据侵权行为的性质和造成后果的情况,要求侵权人承担五种责任:一是要求侵权人停止侵害;二是要求侵权人恢复名誉;三是要求侵权人消除影响;四是要求侵权人赔礼道歉;五是要求侵权人赔偿精神损害抚慰金。 精神损害抚慰金就是我们平常所说的精神损失费。 在致残疾的案件中,精神抚慰金叫残疾赔偿金,在致人死亡的案件中,精神抚慰金叫死亡赔偿金。 精神损害的赔偿数额如何确定《解释》第十条第一款规定:精神损害的赔偿数额根据以下因素确定: (一)侵权人的过错程度,法律另有规定的除外; (二)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节; (三)侵权行为所造成的后果; (四)侵权人的获利情况; (五)侵权人承担责任的经济能力; (六)受诉法院所在地平均生活水平。

医疗事故的民事赔偿责任

法律顾问律师1小时前回复:

关于医疗事故的民事赔偿责任的问题,华律网律师从法律角度分析如下: 医疗事故的民事赔偿责任 关于医疗事故所引发的民事责任性质的认知上,历来存在着多种观点分歧,但总的来说可以概括为合同责任和非合同责任两大类。 支持合同责任论点的学者们强调指出,当患者选择前往医院进行诊疗,首先需要办理挂号手续,并得到院方的接纳允诺,这个过程实质上已经构成了一份医疗契约的订立; 此后,患者按照规定缴纳相关费用,作为回报,医生则为其提供相应的医疗救治服务。 从这个角度来看,这实际上是双方当事人经过充分沟通协商后达成的一种权利与义务的对接关系。 因此,医生的职责就在于尽其最大努力,为病患提供最优质的医疗服务。 然而,他们并不会因为没能将患者治愈就必须对此负有责任,相反,他们应该为他们在整个救治流程中所采用的治疗手段以及对医疗服务所持有的谨慎态度负责。 换句话说,如果医生因自身疏忽大意而给患者带来人身伤害的话,那就表明他们触犯了合同义务,理应对此承担违约所引发的责任。 在大陆法系的诸多国家中,包括德国、瑞典、奥地利、希腊、法国、比利时、意大利等国,都是基于这种合同关系去追责医疗责任的。

医疗事故发生之后如何处理?

法律顾问律师1小时前回复:

关于医疗事故发生之后如何处理?的问题,华律网律师从法律角度分析如下: 发生医疗事故后,对负有责任的医务人员依照《刑法》第三百三十五条关于医疗事故罪的规定,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,依法给予行政处分或者纪律处分。 对发生医疗事故的有关医务人员,除依照前款处罚外,卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书。 《医疗事故处理条例》第五十五条

点痣膏毁容怎么办

刁丽娜律师律师1小时前回复:

你好

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