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个人医疗纠纷协议书

来源:华律网整理发表时间:2017年06月18日浏览:155

人都有生病的时候,这时候就需要到医疗机构看病,接受治疗。如果患者与医疗机构发生医疗纠纷的,可以向人民法院起诉,也可以自行协商解决的,如果协议成功的,双方当事人是可以达成医疗纠纷协议,履行相应的权利义务的。那么,个人医疗纠纷协议书是怎样的呢?下面,华律网小编详细为您介绍具体内容。

个人医疗纠纷协议书

甲方:_______________医院

乙方(患方):____________

患者基本情况:

姓名:________ 性别:_______ 年龄:_______ 住址:______________________________

住院号:_______________________

调解人:______________律师事务所 律师:______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。

甲方认为_______________________________。

经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间:____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_________卫生局一份。

甲方:_______________

乙方:_______________

调解人:___律师事务所

律师:_______________

_____年_____月_____日

以上就是小编为您整理的个人医疗纠纷协议书相关内容,对于医疗机构与患者双方当事人发生的医疗纠纷,是可以达成医疗纠纷协议的,如果对方当事人不履行协议的,当事人是可以向有管辖权的人民法院提起民事诉讼的。要是你还有什么不明白的地方,不妨向我们华律网的律师进行咨询。

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