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工伤赔偿申请表

来源:华律网整理发表时间:2017年05月25日浏览:404

在工作过程中出现了工伤对自己对公司都是一种伤害,一般情况下公司会提供认定的,然后涉及到的赔偿问题,工伤赔偿申请表要怎么写才对呢,有哪些具体的格式呢。华律网小编整理了“工伤赔偿申请表”的内容为你答疑解惑。

工伤赔偿申请书范文:

申请人:陈某鞯,男/女,汉族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申请人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人:有无都可

请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx,造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

申请人:xxx

二oox年xx月xx日

工伤赔偿申请书范文:

申请人:某某性别:×年龄:××岁身份证号:123456789123456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:123456789被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:某某

某年某月某日

华律网小编整理的就是上文“工伤赔偿申请表”的相关内容,可能和你心中的答案有些出处,或许看了后你的问题解决的也并不十分理想,那么这个时候就需要找专业的律师来帮助您,欢迎来咨询华律网律师,我们会最大程度上的替你解除困惑。

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