报告编号：NO.20240221*****
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查看完整报告申请人：____________，男，汉族，____________年________月________日出生，
住址：____________市____________区____________路____________号。联系电话：________________________。
被申请人：________有限公司，住所地：________市________区____________路____________号。电话：____________。
法定代表人：____________ 职务：____________
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金____________元(月平均工资____________元*2)。
二、裁决被诉人向申请人支付______年______月至______年______月加班费共____________元，其中：
1、延时工作时间加班费______元及经济补偿金______元;
2、休息日加班费______元及经济补偿金______元;。
以上合计：____________元。
事实与理由：
(可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的职务，加班的事实以及计算方式等。)
综上所述，被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于________年________月________日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致
____________市劳动争议仲裁委员会
申请人：____________(签名)
______年______月______日
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劳动能力再次鉴定书范本 工伤职工姓名:___;性别:_年龄:_岁 籍贯: __省__市
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