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张晓莉律师

医疗事故赔偿行政调解申请书

来源:华律网发表时间:2015年03月24日浏览:41735

申 请 人:

与患者关系:

法定代表人:

职 务:

地 址:

电 话:

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗,经鉴定,定为 医疗事故,责任程度 。对医疗赔偿问题,经双方协商,愿通过行政调解解决,特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

申请人签字:

年 月 日

备注:此申请书由医患双方各填一份。

附件:******

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