医疗事故损害赔偿纠纷案例

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_________年龄：_____性别：_______籍贯：_____________住址：__________________

身份证号：_______________住院号：______________

疾病诊断：__________________

治疗结果：____________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

三、医疗事故原因：_______________________

四、赔偿数额

1、医疗费：______________元;

2、误工费：_______________元;

3、住院伙食补助费：_____________元;

4、陪护费：___________元;

5、残疾生活补助费：____________元;

6、残疾用具费：_____________元;

7、丧葬费：_____________元;

8、被抚养人生活费：__________元;

9、交通费：__________元;

10、住宿费：____________元;

11、精神损害抚慰金：_______________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：___________元(不超过2人)

合计：____________元

五、赔偿款给付时间：__________________________

六、违约责任：

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理：

3、其他事项：

甲方：_______________乙方：____________________

代理人：_______________代理人：_________________

日期：_____________年______月_______日日期：___________年______月________日

见证人：__________________

日期：________年_______月_________日