餐饮许可申请样本

武城县《餐饮服务许可证》

__饭店申

1、《餐饮服务许可证》申请书

2、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件，非经营性单位提供法定设立证明）

3、食品安全管理组织机构图或食品安全管理领导小组名单

4、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）

5、专（兼）职食品安全管理岗位及人员证明

6、专（兼）职食品安全管理人员身份证复印件

7、餐饮服务从业人员花名册

8、餐饮服务从业人员健康体检合格证明

9、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料

10、餐饮服务从业人员培训报名花名册

11、餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）

12、餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等）

13、经营场所地理位置图

14、食品安全规章制度

15、符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺

16、生活饮用水安全检测报告（不能提供安全检测报告的，需提交生活饮用水安全卫生的其他证明材料，如使用城市管网水证明）

17、不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的被限定人员的说明材料

18、关键加工环节食品操作规程（特大型餐馆、大型餐馆，学校食堂，供餐人数

500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位应提交，其他单位不须提交）

19、属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（负责人或者业

主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）

山东省XX申请书

申请人：__饭店

申请日期：

山东省食品药品监督管理局制

填写说明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政管理部门核定名称填写。

三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、附申报资料：

1、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件，非经营性单

位提供法定设立证明）

2、食品安全管理组织机构图或食品安全管理领导小组名单

3、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）

4、专（兼）职食品安全管理岗位及人员证明

5、专（兼）职食品安全管理人员身份证复印件

6、餐饮服务从业人员花名册

7、餐饮服务从业人员健康体检合格证明

8、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料

9、餐饮服务从业人员培训报名花名册

10、餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）

11、餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等）；

12、经营场所地理位置图

13、食品安全规章制度

14、符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；

15、生活饮用水安全检测报告（不能提供安全检测报告的，需提交生活饮用水安全卫生的其他证明材料，如使用城市管网水证明）；

16、不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的被限定人员的

说明材料；

17、关键加工环节食品操作规程（特大型餐馆、大型餐馆，学校食堂，供餐人数

500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐

配送单位应提交，其他单位不须提交）

18、属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（负责人或者业

主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；

工商部门《企业名称预先核准通知书》或《营业执照》复印件（须工商局给予开具）

食品安全领导小组

副组长：

__饭店（盖章）年月日

业主证复

9身份印件

身份证复印件页中应注明“与原件内容一致”（本人签字）

专（兼）职食品安全管理岗位及人员证明

本餐饮单位成立由法定代表人（负责人）、管理负责人、采

购负责人、食品安全管理员、厨师人员等组成的食品安全管理领

导小组，负责按照《食品安全法》等法律法规规章的要求，建立

健全本单位食品安全管理机制，部属落实各项管理措施。对本单

位餐饮服务食品安全负全部责任。

兹聘用吴__同志，为本餐饮单位的专（兼）职食

品安全管理员，负责按照《食品安全法》等法律法规规章的要求，

贯彻落实各项食品安全管理制度对本单位餐饮服务食品安全负直

接责任。

食品安全管理领导小组人员名单

法定代表人（签字）或餐饮单位（盖章）吴(手写)10

专（兼）食品全管人员份证印件

__年__月__日11职安理身复

身份证复印件页中应注明“与原件内容一致”

餐饮服务从业人员花名册

单位：__饭店

法人、负责人或业主签字：申请单位（盖章）：

__年__月__日

餐饮服务从业人员有效健康证明

已有健康证明的从业人员须提供健康证明原件及一张复印件，并在复印件上注明“与原件内容一致”并签字

餐饮服务从业人员培训报名登记表

餐饮服务从业人员培训报名花名表

单位：__饭店

申请单位（盖章）：武城县食品药品监督管理局__年__月__日__年__月__日本表一式两联，第一联交食品药品监督管理局，第二联留存备查，建立培训档案

餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）

经营场所及设备平面布局图

经营场所地理位置图

餐饮服务单位食品安全管理制度目录

1.从业人员健康管理制度

2.从业人员培训管理制度

3.从业人员个人卫生管理制度

4.从业人员工作服管理制度

5.食品进货查验记录管理制度

6.食品贮存管理制度

7.粗加工切配餐饮安全管理制度

8.烹调加工餐饮安全管理制度

9.面点加工餐饮安全管理制度

10.凉菜加工餐饮安全管理制度

11.裱花加工餐饮安全管理制度

12.现榨饮料管理制度

13.食品留样管理制度

14.餐饮具清洗消毒保洁管理制度

15.食品用设备设施管理制度

16.餐厅食品安全管理制度

17.食品安全检查管理制度

18.食品添加剂管理制度

19.食品添加剂和调味料公示管理制度

20.食品安全事故应急处置预案

选址及环保承诺书

县食品药品监督管理局：

经本人（单位）考察，该铺面（场所）属合法使用的建筑，给排水设施齐全，周围25米范围内无暴露的垃圾堆（场）、开放式厕所、粪池、污水坑塘、活禽活畜圈养和宰杀场所等开放性污染源，并在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源影响范围之外，不会对周围居民产生噪音、油烟、排污等污染，符合选址卫生要求。并郑重承诺：

1、严格遵守法律、法规和标准的规定，建立健全本单位环保组织及各项管理制度，增强单位法定代表人（或负责人）为环境保护工作第一责任人的意识，对本单位的环境保护工作负全面责任。

2、完善本单位污染治理设施并保证治理设施运转正常，定期清理隔油隔渣池和油烟净化器，确保废水达标排放，同时建立隔油隔渣池及油烟净化器清理和维修台帐。

3、保证本单位燃烧设备使用燃油、燃气等清洁燃料，油烟经油烟净化器处理后高空排放。不向下水道排放油烟等废气。

4、保证本单位废水经废水处理设施处理后排入水体或城市污水处理厂，并将隔油池过滤产生的废油脂交有资质处理单位回收并签订回收协议书，同时做好废油脂处理台帐，并报环保局备案。决不将残渣废油直接排入水体或城市排水管网。

5、合理布局，保证本单位音响、风机等产生噪声的设备达标排放。

6、保证本单位不使用难已降解的一次性发泡塑料餐具，杜绝白色污染。

7、自觉接受社会和舆论的监督，主动接受环保行政部门对本单位的监督检查。

申请单位：

法定代表（负责、业主）人：

提供自来水使用证明（使用自备井水或二次供水的企业应提供水质检测合格报告）

不属于被限定人员的声明

申请人吴身份证号码371428______________，不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的在1年、3年或5年内不得再次申请《餐饮服务许可证》的情形。

无违反《食品安全法》规定聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为。

特此声明！

法人代表人或负责人（业主）签名（盖章）：

__年__月__日

关键环节食品加工操作规程目录

1、粗加工及切配操作规程及要求

2、烹调加工操作规程及要求

3、凉菜配制操作规程及要求

4、现榨果蔬汁及水果拼盘制作操作规程及要求

5、点心加工操作规程及要求

6、裱花操作规程及要求

7、烧烤加工操作规程及要求

8、生食海产品加工要求

9、备餐及供餐操作规程及要求

10、餐饮具清洗消毒保洁操作规程及要求

11、原料采购、食品贮存及库房要求